¿Control de Precios sobre el Sector Salud?

No sólo recientemente representantes de las distintas fracciones políticas que hacen vida en la Asamblea Nacional y en el país anuncian constantes intenciones de intervención pública y regulatoria sobre el sector salud, específicamente a través de controles y fijaciones administrativas de precios, tanto referidas sobre el sector de prestadores de servicios de salud como el farmacéutico; sino que de igual manera ha solido ser una constante a lo largo de los últimos lustros cuestionar que servicios y productos en el sector salud constituyan mercancía o no.

Toda vez que la teoría regulatoria no sólo reconoce la existencia de fallas de mercado, sino igualmente la presencia de riesgos de fallas de gobierno cuando se diseña e instrumentaliza una regulación sobre los mercados y los sectores; el presente documento pretende exponer unos principios básicos de la teoría económica referida a la regulación y de la economía del sector salud, para evitar prejuicios que sesguen la toma de decisiones públicas en favor de intervenciones y regulaciones de forma apriorísticas y socialmente ineficientes.

Expertos en la materia de Economía de la Salud y/o en la aplicación de la ciencia económica al sector salud, aseguran que cada vez existe más evidencia de que mejoras en la salud, lejos de constituir un simple “bien puro de consumo” o incluso de lujo, frecuentemente constituye una inversión valiosa en las capacidades de las personas para aprender y trabajar, y en ocasiones resulta esencial para coadyuvar a grupos poblacionales a salir de la pobreza y prevenir su empeoramiento.

Lo anterior asoma la importancia de la salud como un bien, ya no sólo para la persona específica, sino que una reducida tasa de morbilidad de la sociedad implica economías, externalidades positivas y un recurso social que coadyuvaría a mejoras de bienestar social.

Musgrove plantea de forma enfática que la Salud constituye un lugar donde el “fundamentalismo de mercado” constituiría un desatino, pero que de igual manera un “fundamentalísimo de salud pública” constituiría igualmente un error.

Existen unas ideas centrales que resultarán útil manejar a la hora de analizar el sector salud y cómo eventualmente encararlo vía políticas públicas. La primera idea consiste en que toda intervención o servicio de salud podría ser clasificado dentro de un conjunto de tipos o grupos, dependiendo de si estos representan bienes públicos o bienes privados -en el sentido estrictamente económico- y cuánto es su costo asociado. La segunda, la distinción entre intervenciones médicas catastróficamente costosas de aquellas que los consumidores o pacientes pueden pagar depende del ingreso de las personas. Según palabras del propio Musgrove y en tono de llamado de atención y advertencia, “la pobreza complica enormemente la distinción entre lo público y privado en el sector salud, y aparece la justificación por gasto público bajo el pretexto de equidad y acceso”. La tercera, proveer la intervención de salud correcta para aquellos que efectivamente lo requieran, exige la coincidencia entre la necesidad, la demanda, y la oferta, en donde radica una enorme dificultad -así como un problema de asimetría de información-. La cuarta idea es lo que hace a la salud tan peculiar, por su raíces y naturaleza biológica. A diferencia de otro tipo de activos para las personas, en el caso de la salud, no tiene por qué existir correlación alguna entre el valor que se le asigna a este activo y la capacidad para asegurarlo -por ejemplo, una persona que tiene la capacidad de adquirir un vehículo de alta gama y lujo, con seguridad tendrá capacidad para pagar la prima que implicaría asegurarlo; por el contrario una persona por más que valore su salud podría tener insuficiencia en su capacidad de pago para pagar por una prima de salud o vida-. En este sentido, el financiamiento de los servicios de salud y/o aseguramiento difiere de otro tipo de bienes.

Adicionalmente, los costos en el sector salud difieren de otro tipo de servicios como la educación, en que en el caso del primero no acometer un tratamiento implica deterioro de la salud e incremento en los costos, mientras que en el sector educación implicaría “simplemente” repetir el año escolar en cuestión con los mismos costos asociados.

Por otra parte, la asimetría de información y la situación de información incompleta a la que se enfrenta el paciente puede exacerbar situaciones de sesgo a la elasticidad de la demanda para situaciones de intervenciones médicas o de salud de alta prioridad y necesarias, en contraposición a otros casos de baja prioridad y/o frívolos.

En este sentido Musgrove señala que los precios y las tarifas si bien racionan el uso del sistema de salud, como ocurriría con cualquier otro bien y servicio, no necesariamente lo racionalizaría, por lo que se requeriría otro tipo de mecanismos, siendo que la carga de las distinciones -entre intervenciones prioritarias o de baja prioridad- no sería óptimo precisamente por parte de los pacientes -dada las asimetrías de información-. Nosotros precisaríamos que lo anterior aplica en el caso de uso de recursos públicos con altos costos de oportunidad y usos alternativos -especialmente en la utilización de los mismos para coadyuvar la oferta de bienes públicos versus bienes privados aún en el sector salud- y en casos de altos costos y precios catastróficos.

John Leach señala que existen numerosos casos y ejemplos en los cuales los problemas de selección adversa y de riesgo moral son resueltos o aminorados sin la intervención del Estado. Sin embargo, precisa Leach, un sector en el cual estos tipos de problemas han sido particularmente profundos, y en consecuencia ha demandado el interés público y de Gobierno, es en la provisión de los sistemas de salud y el aseguramiento de salud -o más precisamente en su financiamiento y acceso-.

En otro orden de ideas, la economía y su método puede coadyuvar a determinar y diseñar políticas de salud donde existen alternativas no excluyentes, como sería por un lado esfuerzos preventivos y por el otro los tratamientos. En este sentido, la microconomía sugiere conclusiones útiles respecto a que no tiene por qué existir superioridad general y apriorística entre prevención y los tratamientos, en la medida que la eficiencia de los recursos escasos o públicos constituye un objetivo. En este sentido el análisis marginalista o en su defecto un análisis costo-efectividad puede contribuir al uso eficiente de los recursos escasos disponibles.

Musgrove señala que el argumento para que el Gobierno se vea involucrado en el financiamiento de la salud responde a dos elementos fundamentales. Primero, las necesidades de salud pueden resultar impredecibles y podrían implicar costos altamente catastróficos para individuos y hogares: de aquí nace la necesidad del aseguramiento más allá de basarse en un sistema de financiamiento del acceso directo, de contado e individual al momento del evento o la necesidad –out of pocket-. Segundo, el aseguramiento de salud no opera como el aseguramiento de activos no-humanos, debido a que la necesidad para financiar la protección no tiene por qué guardar relación con la capacidad de pago de cada persona. De aquí que se requiera subsidios cruzados no sólo de las personas sanas a las enfermas, sino que en paralelo se requiere transferencias de las personas afortunadas y con capacidad de pago hacia aquellas que no lo son. Sistemas de Pooling Risk son los que permiten lidiar con estas situaciones y financiar el sistema de salud, permitiendo este tipo de subsidios cruzados -sin embargo existen varios modelos o alternativas para llevar adelante lo anterio y para que sean sostenibles financieramente y viable políticamente-.

En los extremos tenemos por un lado un conjunto de sistemas preparados versus el pago de contado, individual y al momento de la necesidad. En el primer caso puede haber sistemas de financiamiento preparados de dos tipos: primero, el implícito y segundo, el explícito. El primero implícito vía impuestos y el segundo explícito vía aseguramiento.

Todo lo anterior implica que si bien el precio o el costo como barrera al acceso puede ser subsanado por la figura del aseguramiento, la sostenibilidad del sistema de Pooling Risk por quien lo financia y sus implicaciones sobre la eficiencia y la justicia son temas complejos. Nótese que nos estamos refiriendo al interés público respecto al tema de financiamiento y no necesariamente en la provisión del servicio de salud o a la oferta primaria de medicinas.

Ciertamente resulta paradójico que en países ricos y desarrollados existan sistemas de financiamiento preparados, mientras que en los países pobres donde los costos y precios podrían resultar más catastróficos el acceso termina siendo vía pago individual y al momento de la necesidad, exacerbado por un sistema público de salud ineficiente en su diseño, financiamiento y provisión directa.

Adicional y trágicamente, en situaciones de crisis económica o de reducción de los ingresos -por ejemplo en términos reales-, las necesidades de cuidado de la salud pueden aumentar justo cuando la capacidad de pago de las personas ha disminuido debido a la pérdida de ingresos o de empleos, y su protección financiera se debilita o desaparece en la medida que pierden cobertura de aseguramiento o protección social. En estas situaciones la acción pública puede constituir una vía para subsanar esta lesión individual y colectiva de desprotección, sin embargo en tiempos de crisis económica igualmente cae la capacidad financiera del Gobierno. Lo anterior exige planificación, responsabilidad fiscal y actuaciones contracíclicas.

La calidad del gasto público en salud y su eficiencia puede ser mejorado a través de mecanismos de mercado, como podrían ser instrumentos de competencia por el mercado y de provisión privada de los servicios de salud que compitan por los fondos públicos o sistema de procura sometidos a licitaciones y subastas que eviten problemas de riesgo moral.

Otro tema que justifica intervención pública en el sector es cuando ciertos bienes no constituyen bienes privados puros, sino que su provisión, o más precisamente su consumo genera importantes externalidades positivas o cuando su masificación genera un bien público como sería el control de vectores de contagio. En este caso se entiende que la oferta y consumo privado de bienes como las vacunas es socialmente insuficiente por lo que se justifica un diseño de política pública para atender esta falla de mercado.

Conclusión:

• La mayoría de los servicios e intervenciones de salud, así como los medicamentos, constituyen bienes privados puros, lo que implica que su beneficio recae única y exclusivamente sobre aquel que lo consume.
• Debe entenderse que no resulta útil a la hora de diseñar políticas públicas hacia el sector la posición de que la “salud no es un negocio o una mercancía”. El hecho cierto es que los servicios de salud, insumos y medicamentos son producidos, financiados y ofertados en toda una variedad de mercados por numerosos agentes económicos e individuos. Este prejuicio suele basarse en el clamor de que los servicios de salud constituyen un derecho básico o una necesidad básica, y en consecuencia demasiado importante para dejarlo únicamente al mercado. Sin embargo, los alimentos que constituyen una necesidad mucho más básica que los servicios de salud, son producidos y transados en mercados, y nadie cuestiona tal realidad. La cuestión en el caso de los servicios de salud es si los mercados arrojan resultados socialmente deseables y si en consecuencia existen diseños de políticas públicas que completen el mercado o en consecuencia coadyuven a replicar lo que se esperaría de un mercado completo y competitivo.
• En materia de economía de la salud y del acceso a los sistemas de salud suele prestarse especial énfasis en:
• Cómo son financiados los servicios de salud y relacionados.
• Quién realiza los pagos.
• Por medio de cuál mecanismo (impuestos, aseguramiento privado bien voluntario o relacionado con el trabajo, aseguramiento cuasi-público vía seguridad social, caridad, o pagado individualmente y al momento del evento –out of pocket-).
• Cómo los fondos son pooled y el riesgo compartido.
• Cómo estos fondos son utilizados (qué tipo de mecanismos para garantizar accountability, eficacia y evitar problemas de riesgo moral).
• Al igual como habría que atender aquellas fallas de mercado típicas del sector salud -por ejemplo las asimetrías de información- de igual manera hay que tener extremo cuidado de las fallas de Gobierno en el diseño de las políticas públicas, el sistema de financiación pública y del sistema público de salud.
• De existir una “función de producción de salud” esta no solo dependería del acceso a servicios de salud -preventivos y de intervención- y a medicamentos; sino que dependerá igualmente a un buen nivel de ingresos, de educación, a una buena alimentación y nutrición, al acceso a agua potable, al comportamiento responsable individual en favor de la salud, etc. En este sentido, resulta insuficiente por decir lo menos creer que sólo el acceso a los servicios de salud constituye un determinante para mantener niveles bajos de morbilidad en una sociedad específica.
• El hecho que un costo y/o un precio de un servicio de salud o de una medicina, o incluso el valor de una prima de aseguramiento sea catastrófico no depende sólo de su nivel, sino del poder de compra de la moneda y de sueldos y salarios. En este sentido, el mal público que representa la inflación jamás será corregido por medio de controles de precios.
• Los controles de precios no sólo pueden resultar ineficientes sino que pueden complicar el acceso a los servicios de salud en la medida que pincen los márgenes de los oferentes de servicios y se les violente su restricción de participación -mantener beneficios no negativos- y en la medida que terminen beneficiándose aquellos que pueden tener disponibilidad y capacidad de pago por este tipo de servicios y bienes.
• Debe superarse la visión miope y de corto plazo de imposición de acceso a este tipo de bienes y servicios vía subsidios cruzados, específicamente vía controles de precios; porque el acceso al aseguramiento por parte de cada individuo depende de su inserción en el mercado laboral, al poder de compra del bolívar, a su nivel de productividad y remuneración en el mercado laboral. En este sentido, no constituye la única alternativa para el acceso a estos servicios de salud, los controles de precios y la sobrecarga -bien vía fiscal por más que se alegue ser “progresiva” o directa por parte de quienes puedan pagar- porque adicionalmente se estaría creando un problema confiscatorio con implicaciones de justicia en contra de quienes pueden pagar y una carga social si el costo de oportunidad de los recursos es más elevado en manos de quienes tienen mayor disponibilidad y capacidad de pago.
• Inmiscuirse públicamente en gasto privado de consumo privado podría ser controversial -aún ante la existencia de asimetrías de información- porque una acción sobre los precios sólo implica un cambio en la regla de reparto del valor del bien entre los demandantes inframarginales y los oferentes sin incidencia alguna sobre el bienestar social -salvo que existe precios catastróficos, pero aún así el control de precios no constituye una solución eficiente para los demandantes supramarginales o de capacidad de pago baja-.
• Para entender el reto al que nos estamos enfrentando en Venezuela, supongamos el sector alimentos donde uno podría pensar que existen alternativas y mayor cantidad de bienes sustitutos en comparación al caso de los servicios de salud. Aún así para estratos socio-económicos bajos numerosos bienes alimenticios y sus sustitutos cercanos han prescindido de continuar formando parte de la canasta de bienes producto de la inflación y de la depauperación del poder de compra de la moneda. En el caso anteriormente mencionado, en el caso de desempleados, en el de empleos precarios y poco remunerados -target especial para el diseño de una política pública- los controles de precios no constituyen alternativa alguna porque precios cercanos a cero o muy bajos que no cubran los costos, por un lado violan la restricción de participación de los oferentes y por otro podría constituir un problema de destrucción de bienestar social. No negamos la urgente necesidad de atender esta situación, pero el control de precios estaría pretendiendo actuar -inocua o ineficientemente- sobre efectos de la inflación y del fallido modelo económico actual, y no sobre las causas.

*Economista UCV. Investigador Económico CEDICE. Profesor de Economía Gerencial, UNIMET. Master in Competition and Market Regulation, BarcelonaGSE, Universidad Pompeu Fabra, Universidad Autónoma de Barcelona.